DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ELETROCONVULSOTERAPIA. TAXATIVIDADE MITIGADA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o recurso especial pela ausência de demonstração de ofensa aos arts. 1.022, II, e 489, § 1º, IV e VI, do CPC; pela incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF e 211 do STJ quanto ao art. 24 da Lei n. 9.656/1998; e pela aplicação das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais, visando à cobertura de eletroconvulsoterapia conforme prescrição médica. O valor da causa foi fixado em R$ 6.000,00. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau confirmou a tutela de urgência, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e fixou danos morais em R$ 10.000,00. 4. A Corte de origem reformou parcialmente a sentença para reduzir os danos morais ao limite do pedido (R$ 6.000,00). Manteve a obrigação de fazer. Os embargos de declaração foram parcialmente acolhidos apenas para corrigir erro material.
5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 1.022, II e III, do CPC por omissões quanto aos arts. 10, § 4º, e 24 da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 impede a cobertura do tratamento não previsto no rol da ANS; (iii) saber se o art. 24 da Lei n. 9.656/1998 veda a imposição de custeio por risco de desequilíbrio econômico-financeiro; e (iv) saber se há divergência jurisprudencial sobre a validade de limitações de cobertura em planos de autogestão e observância do rol da ANS.
6. Não há violação do art. 1.022, II e III, do CPC, pois o Tribunal de origem apreciou os pontos essenciais, bastando fundamentos suficientes, ainda que contrários ao interesse da recorrente. 7. A aferição do dever de cobertura de tratamento fora do rol da ANS deve observar a tese da taxatividade mitigada firmada nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, impondo-se o retorno dos autos para exame dos critérios técnicos e das peculiaridades do caso, incidindo na espécie os óbices das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.
8. Agravo em recurso especial conhecido para se conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe parcial provimento. Tese de julgamento: "1. Não se configura violação do art. 1.022 do CPC quando o acórdão enfrenta os pontos relevantes com fundamentos suficientes. 2. Aplica-se a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS com retorno dos autos à origem para exame dos critérios técnicos e das peculiaridades do caso. Incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ".
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 487; Lei n. 9.656/1998, arts. 10 § 4º, e 24. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, REsp n. 2.166.999/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.925.562/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgados em 17/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.152.327/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025.
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DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ELETROCONVULSOTERAPIA. TAXATIVIDADE MITIGADA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o recurso especial pela ausência de demonstração de ofensa aos arts. 1.022, II, e 489, § 1º, IV e VI, do CPC; pela incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF e 211 do STJ quanto ao art. 24 da Lei n. 9.656/1998; e pela aplicação das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.
2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais, visando à cobertura de eletroconvulsoterapia conforme prescrição médica. O valor da causa foi fixado em R$ 6.000,00.
3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau confirmou a tutela de urgência, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e fixou danos morais em R$ 10.000,00.
4. A Corte de origem reformou parcialmente a sentença para reduzir os danos morais ao limite do pedido (R$ 6.000,00). Manteve a obrigação de fazer. Os embargos de declaração foram parcialmente acolhidos apenas para corrigir erro material.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 1.022, II e III, do CPC por omissões quanto aos arts. 10, § 4º, e 24 da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se o art. 10, § 4º, da Lei n.
9.656/1998 impede a cobertura do tratamento não previsto no rol da ANS; (iii) saber se o art. 24 da Lei n. 9.656/1998 veda a imposição de custeio por risco de desequilíbrio econômico-financeiro; e (iv) saber se há divergência jurisprudencial sobre a validade de limitações de cobertura em planos de autogestão e observância do rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Não há violação do art. 1.022, II e III, do CPC, pois o Tribunal de origem apreciou os pontos essenciais, bastando fundamentos suficientes, ainda que contrários ao interesse da recorrente.
7. A aferição do dever de cobertura de tratamento fora do rol da ANS deve observar a tese da taxatividade mitigada firmada nos EREsps n.
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, impondo-se o retorno dos autos para exame dos critérios técnicos e das peculiaridades do caso, incidindo na espécie os óbices das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo em recurso especial conhecido para se conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe parcial provimento. Tese de julgamento: "1. Não se configura violação do art. 1.022 do CPC quando o acórdão enfrenta os pontos relevantes com fundamentos suficientes. 2. Aplica-se a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS com retorno dos autos à origem para exame dos critérios técnicos e das peculiaridades do caso. Incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ". Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 487; Lei n.
9.656/1998, arts. 10 § 4º, e 24. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, REsp n. 2.166.999/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n.
1.925.562/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgados em 17/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.152.327/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025.