Direito civil e consumidor · Ação de obrigação de fazer · Plano de saúde · Negativa de cobertura

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. TETRAPARESIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n.

9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp

1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).

2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).

3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva.

4. Agravo interno parcialmente provido.