Plano de saúde · Recusa de cobertura de procedimento médico · Reembolso · Situação de urgência

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros).

2. No caso concreto, evidenciou-se que a ré não possuía aparelhagem para realizar o procedimento operatório, além de o caso cristalizar situação de urgência, visto que o menor, nascido em 11/11/2019, portador de cardiopatia complexa congênita - tipo coartação da aorta -, com dilatação e disfunção grave do ventrículo esquerdo, necessitava de cirurgia de altíssima complexidade, com condições técnicas peculiares, para garantir a segurança e a eficácia do procedimento, a fim de salvaguardar a própria vida. Hipótese em que está configurado, pois, o dever de reembolso das despesas médicas efetuadas.

3. Agravo interno a que se nega provimento.