Recursos especiais · Ação de obrigação de fazer · Plano de saúde · Tratamento médico de recém-nascida

RECURSOS ESPECIAIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DE RECÉM-NASCIDA. INTERNAÇÃO POR PERÍODO SUPERIOR A 30 DIAS. RECÉM-NASCIDA NÃO INSCRITA COMO BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DIREITO DA OPERADORA AO RESSARCIMENTO SEGUNDO A TABELA DO CONTRATO. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PERCENTUAL SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 09/12/2019, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais interpostos em 16/09/2020 e atribuídos ao gabinete em 09/02/2022. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: i) a possibilidade de a operadora de plano de saúde recusar a cobertura assistencial da recém-nascida após o 30º dia do seu nascimento, na hipótese de ela não ter sido inscrita como beneficiária do plano de saúde; ii) a configuração de dano moral; e iii) a base de cálculos dos honorários.

3. A conjugação do disposto nas alíneas "a" e "b" do inciso III do art. 12 da Lei 9.656/1998 permite inferir que, até o 30º dia após o parto, a cobertura assistencial do recém-nascido decorre do vínculo contratual havido entre a operadora e a parturiente, beneficiária de plano de saúde que inclui atendimento de obstetrícia; a partir do 31º dia, a cobertura assistencial do recém-nascido pressupõe a sua inscrição como beneficiário no plano de saúde, momento em que se forma o vínculo contratual entre este e a operadora e se torna exigível o pagamento da contribuição correspondente.

4. Fundada na dignidade da pessoa humana e em homenagem aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da segurança jurídica, a jurisprudência do STJ firmou a orientação de que, não obstante seja possível a resilição unilateral e imotivada do contrato de plano de saúde coletivo, deve ser resguardado o direito daqueles beneficiários que estejam internados ou em pleno tratamento médico.

5. Hipótese em que, logo após o parto prematuro, a recém-nascida necessitou de internação hospitalar em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) por período superior a 30 dias, de modo que se impõe à operadora a obrigação de manter o tratamento médico até a alta hospitalar, garantindo-se a esta, todavia, o direito de recolher as quantias correspondentes às mensalidades da mesma categoria, considerado a menor como se inscrita fosse (usuário por equiparação), durante todo o período em que foi oferecida a assistência à saúde.

6. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pelas recorrentes, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que as recorrentes se encontravam em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral.

7. Nos conflitos de direito material acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada na sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível, expresso pelo valor da cobertura indevidamente negada.

8. O título judicial que transita em julgado com a procedência do pedido de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) deve ter a sucumbência calculada sobre o valor correspondente da obrigação a que foi condenada a operadora de plano de saúde.

9. Hipótese em que o montante econômico da obrigação de fazer imposta na sentença corresponde ao valor da cobertura assistencial oferecida às recorrentes, a partir do 30º dia do nascimento prematuro da recém-nascida.

10. Recurso especial de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A conhecido e não provido e recurso especial de E DE S O, P M O e HENRIQUE TEIXEIRA ARZABE conhecido e parcialmente provido.