DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA A GESTANTE COM TROMBOFILIA HEREDITÁRIA. FÁRMACO INJETÁVEL QUE PRESSUPÕE SUPERVISÃO PROFISSIONAL. NÃO CONFIGURAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO.
1. Recurso especial interposto por beneficiária de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer. O pedido consiste no fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica, prescrito a gestante com diagnóstico de trombofilia hereditária, para prevenção de riscos graves à saúde da paciente e do feto.
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Enoxaparina Sódica, prescrito em regime de aplicação injetável, pode ser considerado medicamento de uso domiciliar excluído da cobertura obrigatória pelos planos de saúde; (ii) estabelecer se, diante do quadro de gravidez de alto risco, a negativa de cobertura configura recusa abusiva em situação de urgência.
3. O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória apenas medicamentos de uso domiciliar, entendidos como aqueles adquiridos em farmácia e autoadministrados pelo paciente, o que não se aplica a fármacos injetáveis que demandam supervisão de profissional de saúde. 4. A Enoxaparina Sódica é medicamento de uso injetável, subcutâneo ou intravenoso, cuja aplicação exige acompanhamento técnico, caracterizando hipótese de medicação assistida, e não de uso domiciliar. 5. Em se tratando de paciente gestante de alto risco, com risco de aborto, pré-eclâmpsia e morte materno-fetal, a negativa de cobertura afronta a garantia legal de cobertura para casos de urgência e emergência (arts. 35-C, II, e 35-F da Lei nº 9.656/1998). 6. A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que medicamentos injetáveis ou intravenosos, que necessitem de supervisão direta de profissional de saúde, não se enquadram na exclusão legal de uso domiciliar (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Segunda Seção, j. 29/11/2022). 7. Em hipóteses semelhantes, esta Corte reconhece a obrigatoriedade de cobertura de Enoxaparina para gestantes em situação de urgência (AgInt no AREsp n. 2.733.644/RN, Quarta Turma, j. 10/2/2025).
8. Recurso provido.
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DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA A GESTANTE COM TROMBOFILIA HEREDITÁRIA. FÁRMACO INJETÁVEL QUE PRESSUPÕE SUPERVISÃO PROFISSIONAL. NÃO CONFIGURAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por beneficiária de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer. O pedido consiste no fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica, prescrito a gestante com diagnóstico de trombofilia hereditária, para prevenção de riscos graves à saúde da paciente e do feto.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Enoxaparina Sódica, prescrito em regime de aplicação injetável, pode ser considerado medicamento de uso domiciliar excluído da cobertura obrigatória pelos planos de saúde; (ii) estabelecer se, diante do quadro de gravidez de alto risco, a negativa de cobertura configura recusa abusiva em situação de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória apenas medicamentos de uso domiciliar, entendidos como aqueles adquiridos em farmácia e autoadministrados pelo paciente, o que não se aplica a fármacos injetáveis que demandam supervisão de profissional de saúde.
4. A Enoxaparina Sódica é medicamento de uso injetável, subcutâneo ou intravenoso, cuja aplicação exige acompanhamento técnico, caracterizando hipótese de medicação assistida, e não de uso domiciliar.
5. Em se tratando de paciente gestante de alto risco, com risco de aborto, pré-eclâmpsia e morte materno-fetal, a negativa de cobertura afronta a garantia legal de cobertura para casos de urgência e emergência (arts. 35-C, II, e 35-F da Lei nº 9.656/1998).
6. A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que medicamentos injetáveis ou intravenosos, que necessitem de supervisão direta de profissional de saúde, não se enquadram na exclusão legal de uso domiciliar (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Segunda Seção, j. 29/11/2022).
7. Em hipóteses semelhantes, esta Corte reconhece a obrigatoriedade de cobertura de Enoxaparina para gestantes em situação de urgência (AgInt no AREsp n. 2.733.644/RN, Quarta Turma, j. 10/2/2025).
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso provido.