DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA SUPERIOR A 30 DIAS. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. INVIABILIDADE DE REEXAME DE FATOS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO NÃO CONHECIDO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a decisão que obrigou a operadora de plano de saúde a custear integralmente a internação psiquiátrica da autora, sem coparticipação, após o 30º dia de tratamento. 2. A autora, acometida de grave quadro depressivo e outros transtornos, buscou autorização para tratamento em clínica não conveniada, indicada por seu médico como a única apta a oferecer o tratamento necessário. 3. O Tribunal de origem entendeu que a operadora não comprovou a existência de cláusula contratual clara sobre a coparticipação e que não havia estabelecimentos conveniados aptos a prestar o tratamento necessário, configurando descumprimento contratual.
4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode exigir coparticipação do beneficiário em internação psiquiátrica superior a 30 dias, sem comprovar a ciência prévia e inequívoca do consumidor sobre a cláusula contratual. 5. Outra questão é se a ausência de clínicas conveniadas aptas a prestar o tratamento necessário justifica a obrigação da operadora de custear o tratamento em clínica não conveniada.
6. A jurisprudência do STJ considera possível a cláusula de coparticipação, desde que expressamente ajustada e informada ao consumidor, o que não foi comprovado no caso concreto. 7. A revisão do acórdão demandaria reexame de matéria fático-probatória e de cláusulas contratuais, o que é inviável em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A ausência de prova da ciência do consumidor sobre a cláusula de coparticipação configura falha no dever de informação, em violação ao Código de Defesa do Consumidor.
9. Recurso não conhecido.
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DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA SUPERIOR A 30 DIAS. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. INVIABILIDADE DE REEXAME DE FATOS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a decisão que obrigou a operadora de plano de saúde a custear integralmente a internação psiquiátrica da autora, sem coparticipação, após o 30º dia de tratamento.
2. A autora, acometida de grave quadro depressivo e outros transtornos, buscou autorização para tratamento em clínica não conveniada, indicada por seu médico como a única apta a oferecer o tratamento necessário.
3. O Tribunal de origem entendeu que a operadora não comprovou a existência de cláusula contratual clara sobre a coparticipação e que não havia estabelecimentos conveniados aptos a prestar o tratamento necessário, configurando descumprimento contratual.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode exigir coparticipação do beneficiário em internação psiquiátrica superior a 30 dias, sem comprovar a ciência prévia e inequívoca do consumidor sobre a cláusula contratual.
5. Outra questão é se a ausência de clínicas conveniadas aptas a prestar o tratamento necessário justifica a obrigação da operadora de custear o tratamento em clínica não conveniada.
III. Razões de decidir
6. A jurisprudência do STJ considera possível a cláusula de coparticipação, desde que expressamente ajustada e informada ao consumidor, o que não foi comprovado no caso concreto.
7. A revisão do acórdão demandaria reexame de matéria fático-probatória e de cláusulas contratuais, o que é inviável em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.
8. A ausência de prova da ciência do consumidor sobre a cláusula de coparticipação configura falha no dever de informação, em violação ao Código de Defesa do Consumidor.
IV. Dispositivo
9. Recurso não conhecido.